Anticoncepționale – Ce tipuri de pilule contraceptive există la ora actuală și cum acționează în organism?

Anticoncepționale – Cele mai folosite pilule contraceptive sunt fara indoiala contraceptivele orale combinate (COC). Acestea contin un estrogen si o progestina. Dintre estrogenii naturali, cel mai potent este estradiolul, care este si estrogenul secretat de catre ovar in cantitatea cea mai mare. Dar pentru ca estradiolul are o activitate redusa in urma administrarii orale, sunt folosite produse de sinteza, ca etinil-estradiol si valerat de estradiol. Etinil-estradiolul este estrogenul folosit in momentul actual de catre majoritatea contraceptivelor orale.

Rolurile Estrogenului în COC

Principalele roluri ale estrogenului in COC sunt marirea eficientei contraceptive a progestinei si stabilizarea endometrului (evitarea sangerarii); pentru ca riscurile (de ex. tromboza) sunt dependente de cantitatea de estrogen, este folosita cea mai mica doza de estrogen care previne sangerarea.

Progestinele

Sunt hormoni steroizi cu actiune progestationala.

Clasificare

Prima generatie de progestine: noretindrona, acetat de noretindrona, medroxiprogesteron acetat, etc. Aceste progestine pastreaza un minim efect androgenic si metabolic (anabolic).

A doua generatie de progestine: un exemplu bun este norgestrelul, care are 2 izomeri – D-norgestrel si L-norgestrel (levonorgestrelul este izomerul activ al norgestrelului).

A treia generatie de progestine: desogestrel, gestodena, norgestimat, etc; aceste progestine au un efect androgenic scazut, si nu au efecte metabolice adverse (adica nu afecteaza profilul lipidic), ba chiar duc la schimbari favorabile ale lipidelor (poate chiar protectie cardiovasculara).

A patra generatie de progestine: dienogest, drospirenona, acetat de nomegestrol, etc; aceste progestine au chiar un efect antiandrogenic.

Termeni folositi mai jos: “Sangerarea de retragere/privatie” = sangerarea care apare dupa ultima zi de aport a unui comprimat activ. “Sangerarea de scapare” = sangerarea care apare in timpul aportului comprimatelor active.

Preparatele monofazice contin aceeasi doza de estrogen si progestina in toate comprimatele. Preparatele multifazice modifica dozele ambelor componente; scopul lor este sa mentina eficacitatea, dar sa produca mai putine efecte metabolice si sa scada incidenta amenoreei si a sangerarii “de scapare”. Totusi, studiile au aratat ca preparatele multifazice nu aduc nicio diferenta sau foarte mici imbunatatiri asupra efectelor metabolice.

Scaderea dozei de estrogen din COC

Scaderea dozei de estrogen din COC pentru a scadea efectele adverse cardiovasculare a dus la aparitia preparatelor cu 20 mcg etinil-estradiol. Aceste preparate prezinta rate mai mari de sangerare de scapare, dar nu dramatic mai mari. Sangerarea de scapare este mai frecventa la fumatoare. (Sangerarile de scapare apar cel mai frecvent in primele luni de utilizare a COC. Apar atunci cand endometrul se adapteaza la efectul farmacologic al COC. Incidenta este de 10-30% in prima luna si mai mica de 10% in a treia luna.)

In cele 7 zile libere, foliculii ovarieni incep sa creasca, trec de dimensiunea de 10 mm, si uneori pot ajunge la ovulatie, ceea ce inseamna esecul contraceptiei. Preparatele cu regim extins (adica 24 de cp active) reduc si mai mult activitatea ovariana. În plus, scad incidenta sangerarii de scapare (cele 2 lucruri sunt legate, pentru ca o activitate foliculara ovariana scazuta inseamna mai putine fluctuatii ale estrogenului endogen, deci un endometru mai stabil si mai linistit).

Anticoncepționale – Regimul continuu de administrare asigura:

• eliminarea menstrei
• eliminarea simptomelor menstruatiei (dureri de cap, balonare, dismenoree)
• cresterea eficientei contraceptive (prin cresterea supresiei ovariene si cresterea compliantei).

Mecanism de actiune: COC impiedica ovulatia prin inhibarea secretiei gonadotropinelor, actionand la nivelul hipofizei si hipotalamusului. Astfel, agentul progestational suprima in primul rand secretia de LH (faptul ca nu mai apare varful secretiei de LH impiedica ovulatia), iar agentul estrogenic suprima secretia de FSH (si deci previne aparitia unui folicul dominant).

Estrogenii mai indeplinesc si alte 2 roluri:

În primul rand, confera stabilitate endometrului, si astfel sangerarea de scapare este minimizata

În al doilea rand, potenteaza actiunea agentului progestational, prin cresterea concentratiei de receptori intracelulari. Pe de alta parte, datorita faptului ca efectele progestinei au prioritate asupra celor ale estrogenilor, endometrul, mucusul cervical si poate functia tubara, reflecta stimularea progestationala. Astfel, endometrul nu este receptiv la implantare (un pat decidualizat cu glande atrofiate si epuizate), mucusul cervical devine gros si impermeabil pentru sperma, iar influenta progestationala asupra secretiei si peristalticii tubare poate avea efecte contraceptive aditionale.

Anticoncepționale – Contraceptivele ce contin doar progesteron

Acesta este cel de-al doilea tip de anticonceptionale (progestin-only minipill). Actiunea lor contraceptiva se bazeaza mai mult pe efectele asupra endometrului si mucusului cervical (si fiziologia tubara poate fi afectata), pentru ca acea cantitate mica de progestina din circulatie nu suprima intotdeauna gonadotropinele si aprox 40% dintre paciente vor ovula normal.

Ele sunt indicate in cateva situatii:

• femeile cu varsta mai mare de 40 de ani (care oricum au o fecunditate redusa);
• femeile care alapteaza, unde eficienta este sporita de supresia ovulatiei indusa de prolactina (totodata nu au efecte adverse asupra volumului de lapte sau cresterii copilului);
• fumatoarele;
• pacientele cu afectiuni importante, ca boli cardiovasculare, diabet zaharat cu afectare vasculara, lupus eritematos sistemic sever, etc.;
• paciente cu efecte adverse severe la folosirea COC.

Progestin-only pills nu au efecte metabolice semnificative, adica nu modifica factorii de coagulare, nivelul lipidelor si metabolismul carbohidratilor. La cele ce contin noretindrona, levonorgestrel sau desogestrel, nu a fost documentata o crestere a riscului de tromboza venoasa.

Anticoncepționale – Contracepția de Urgență

Un al treilea fel de anticoncepționale este reprezentat de “contraceptia de urgenta”. Se poate face cu mai multe cp de COC, adica 2-5 tablete, urmate de alte 2-5 tablete 12 ore mai tarziu. Dezavantajele acestei metode sunt reprezentate de efectele gastrointestinale (greata, varsaturi) si de faptul ca nu poate fi folosita in cazul unei paciente cu istoric personal sau familial de boala tromboembolica.

Metoda de electie este reprezentata de administrarea de 750 mcg de levonorgestrel de 2 ori, la 12 ore distanta, in cel mult 72 de ore de la contactul sexual. Cele 2 tablete pot fi adminstrate si in doza unica de 1.5 mg de levonorgestrel.

Eficienta contraceptiva a levonorgestrelului este mai mare decat a COC, cu mai putin de jumatate din efectele gastrointestinale. Ca si mecanism de actiune, contraceptia de urgenta recunoaste prevenirea/intarzierea ovulatiei si prevenirea fertilizarii; ea nu previne implantarea; nu este un medicament abortiv.

Anticoncepționale – Ce avantaje au pilulele contraceptive?

Pe langa efectul contraceptiv, COC prezinta urmatoarele avantaje:

• Contraceptia eficienta duce la o nevoie mai mica de avort la cerere sau sterilizare chirurgicala;
• Scaderea incidentei cancerului de endometru;
• Scaderea incidentei cancerului ovarian;
• Scaderea incidentei cancerului colorectal;
• Mai putine sarcini ectopice;
• Menstre regulate, cu flux redus, dismenoree redusa si mai putine cazuri de
• anemie;
• Mai putine salpingite;
• Mai putine afectiuni benigne ale sanului;
• Cresterea densitatii osoase;
• Mai putine cazuri de endometrioza.

COC sunt utilizate frecvent in caz de: sangerare uterina disfunctionala, dismenoree, pentru profilaxia endometriozei, acnee si hirsutism. Eficienta lor in tratamentul chistelor ovariene functionale nu a fost dovedita.

Anticoncepționale – Ce trebuie sa stie femeile legat de continutul de hormoni al pilulelor? Poate fi nociv? Ce riscuri prezinta contraceptivele?

Nu exista dovezi de crestere a riscului de boala cardiovasculara, sau a mortalitatii in general, la fostele utilizatoare de COC. Bolile CV datorate contraceptiei orale sunt secundare unor efecte acute, in special tromboza indusa de estrogeni, care este dependenta de doza.

Anticoncepționale – RISC Tromboza Venoasa

Riscul de tromboza venoasa asociat cu COC moderne este crescut de 2 ori fata de populatia generala, dar se manifesta in primul rand in primii ani de utilizare si este concentrat la femeile supraponderale/obeze. El creste odata cu greutatea si varsta pacientei. Riscul este influentat major de doza de estrogen, iar diferentele dintre tipurile de progestine sunt doar efectul biasurilor. Fumatul, in special la marii fumatori, poate actiona sinergic cu COC. Impactul fumatului este mai mare asupra riscului de tromboza arteriala decat asupra riscului de tromboza venoasa.

Riscul de tromboza venoasa in populatia generala este considerat in prezent mai mare decat a fost considerat initial, ca urmare a metodelor moderne de diagnostic. Studiile din ultimii ani au indicat faptul ca riscul asociat COC cu doza mica de estrogen (<50 mcg etinil-estradiol) este mai mic decat s-a crezut initial, si este mai prevalent la pacientele cu risc crescut (obeze sau cu trombofilii mostenite sau dobandite). La pacientele supraponderale/obeze sau mai in varsta ar trebui folosite COC cu cea mai mica doza de estrogen, iar pilulele progestin-only sunt o alegere si mai buna.

Trombofiliile mostenite sau dobandite predispun la tromboembolism venos intr-o maniera sinergica cu contraceptivele ce contin estrogen. Totusi, incidenta evenimentelor trombotice este mica. Identificarea unei trombofilii nu prezice un eveniment clinic.

Anticoncepționale – Infarctul Miocardic

In ceea ce priveste infarctul miocardic, studiile nu au aratat o crestere a riscului la utilizatoarele de COC in comparatie cu femeile care au utilizat COC in trecut sau nu au utilizat COC niciodata. S-a constatat un risc crescut de infarct miocardic doar la utilizatoarele de COC care sunt si fumatoare. Un alt studiu asupra acestui risc la femeile tinere, a gasit un risc crescut doar la utilizatoarele de 50 mcg de etinil-estradiol.

In ceea ce priveste AVC, studiile au aratat ca utilizatoarele curente de COC cu doza scazuta nu au un risc crescut de AVC ischemic sau hemoragic, in comparatie cu fostele utilizatoare sau cu cele care nu au utilizat COC niciodata. Riscul de AVC ischemic este extrem de scazut, si concentrat la pacientele ce utilizeaza COC cu doza mare, fumeaza sau au HTA.

Riscul de AVC hemoragic datorat COC este crescut usor doar la femeile in varsta, probabil doar la femeile cu HTA.

Concluzii

In concluzie, COC cu mai putin de 50 mcg etinil-estradiol nu cresc riscul de tromboza arteriala (IMA sau AVC) la femeile sanatoase nefumatoare, indiferent de varsta. HTA este un factor major de ingrijorare, in special in ceea ce priveste riscul de AVC.

Studiile asupra COC cu doza mica au aratat ca efectele adverse ale progestinelor asupra profilului lipidic sunt limitate doar la combinatiile cu doza fixa (preparate monofazice) la care doza de levonorgestrel o depaseste pe cea din preparatele multifazice sau cele cu doza mica

Nu a fost documentata o crestere semnificativa clinica a incidentei HTA la utilizatoarele COC. O pacienta cu HTA, dar care este mai tanara de 35 de ani, nefumatoare si altfel sanatoasa, poate utiliza COC cu doza mica, daca TA este controlata medicamentos si urmarita la cel putin 3 luni.

Efectele asupra metabolismului carbohidratilor (schimbarile glucozei si insulinei) ale COC monofazice/multifazice cu doza mica sunt atat de mici, incat se considera ca nu au semnificatie clinica.

Anticoncepționale – Ficatul

Singura contraindicatie hepatica absoluta pentru folosirea COC este boala hepatica cronica/acuta cu colestaza. Odata ce enzimele hepatice revin la normal, pacienta poate folosi COC. Hepatita/ciroza diagnosticata anterior nu sunt agravate de folosirea COC.

Anticoncepționale – Cancerul de col uterin

Studiile asupra efectului COC au avut rezultate contradictorii.

Legatura dintre utilizarea COC si cancerul hepatic trebuie interpretata cu mare grija.

Anticoncepționale – Cancerul de san

Rezultatele studiilor sunt contradictorii. Datele indica faptul ca femeile care incep utilizarea COC inainte de varsta de 20 de ani prezinta o crestere a riscului relativ de cancer de san in timpul utilizarii COC si in primii 5 ani dupa incetarea utilizarii. Pe de alta parte, la aceasta varsta cancerul de san este foarte rar, deci impactul real asupra numarului de cazuri de cancer de san este mic de fapt.

Purtatoarele de mutatii BRCA trebuie informate ca utilizarea COC poate reduce riscul de cancer ovarian. Efectul asupra cancerului de san nu este cunsocut cu certitudine.

CONCLUZII

• Utilizarea curenta/recenta a COC se poate asocia cu o crestere usoara a riscului de cancer de san premenopauza;
• Riscul cancerului de san nu este influentat de utilizarea anterioara sau de durata utilizarii COC;
• Nu avem dovezi ca folosirea COC cu doza mare a crescut si mai mult incidenta cancerului de san;
• Utilizarea anterioara de COC se poate asocia cu un risc scazut de a dezvolta ulterior cancer de san metastatic si cu un risc scazut de cancer de san postmenopauza;
• Utilizarea COC nu creste si mai mult riscul de cancer de san la pacientele cu istoric familial de cancer de san sau cu boala benigna a sanului diagnosticata.
  

Sarcina: studiile initiale au legat utilizarea COC de mai multe tipuri de malformatii fetale (cardiace, vertebrale, renale, ale membrelor, etc), dar studiile ulterioare nu au confirmat aceste lucruri. Pacientele care raman gravide in timpul utilizarii COC sau cele care iau contraceptive in timpul sarcinii timpurii trebuie instiintate ca riscul unei anomalii congenitale semnificative este de 2-3%, la fel ca in populatia generala.

Anticoncepționale – Cum se iau corect pilulele? Ce facem daca am uitat de o pilula?

Principii:

• Folosim COC cu doze < 50 mcg de estrogen, pentru ca sunt mai sigure;
• Putem folosi regimul extins sau cel continuu de administrare, cu avantajele mai sus mentionate;
• Preparatele multifazice au doze reduse de progestine comparativ cu unele produse monofazice, dar diferentele sunt mici intre preparatele multifazice si cele monofazice cu doza mica;
• Potenta COC (adica potenta progestinei) nu mai este de mult timp un criteriu de prescriere a COC.

Anticoncepționale – Cand incepem sa luam pastilele:

• In prima zi a menstrei; avanatajul acestei variante este ca asigura protectie imediata;
• In prima duminica dupa inceputul menstrei; avantaje: este usor de amintit, si evita de regula sangerarea menstruala in weekend; dezavantaje: trebuie asociata o protectie contraceptiva de urgenta in prima saptamana;
• Inceputul imediat (Quick-Start): adica in ziua in care pacienta a primit prescriptia, indiferent de ziua ciclului in care se afla. Avantaje: o complianta mai buna, si evita sarcini in intervalul dintre ziua prescriptiei si prima zi a mesntrei. Dezavantaje: trebuie facut initial un test de sarcina. Necesita protectie contraceptiva de back-up in prima saptamana.

Pauza: nu avem un motiv stiintific pentru a recomanda o perioada de pauza; efectele adverse importante nu sunt eliminate de aceasta pauza; duce la sarcini nedorite.

La aceeasi ora: nu este clar studiat, dar probabil ca reduce incidenta sangerarii de scapare (prin faptul ca variatiile estrogenilor sunt mai mici).

Anticoncepționale – Ce facem daca uitam pilulele:

• Daca uitam 1 pastila: luam pastila cat mai curand putem, si luam urmatoarea pastila normal. Nu trebuie protectie de back-up;
• Daca uitam 2 pastile in primele 2 saptamani: luam cate 2 pastile in fiecare din urmatoarele 2 zile, apoi terminam folia normal. Nu trebuie neaparat, dar ar fi bine sa folosim protectie de back-up in urmatoarele 7 zile;
• Daca uitam 2 pastile in saptamana 3 sau uitam mai mult de 2 pastile la orice moment: incepem o noua folie in aceeasi zi si folosim protectie de back-up pentru 7 zile. Daca am inceput folia in prima duminica de dupa menstra, continuam sa luam cate 1 pastila pe zi pana duminica. Apoi, incepem o noua folie, si folosim protectie de back-up pentru 7 zile.