Fertilizare in vitro - Dr. Ioan Boleac

FIV (fertilizare in vitro)

Vă doriți un copil?
Cu ajutorul specialiștilor, visul poate deveni realitate.

Ce este fertilizarea in vitro?

Termenul de fertilizare in vitro reprezintă o tehnică de reproducere umană asistată, apărută în jurul anilor '80, ce presupune crearea embrionului în afara corpului uman. Ea cuprinde mai multe etape: administrarea unui tratament hormonal (în majoritatea cazurilor tratament injectabil) cu scopul de a stimula ovarele pentru a obține mai multe ovocite; recoltarea ovocitelor prin puncție ovariană, care se desfășoară sub anestezie generală în majoritatea cazurilor, și sub control ecografic; fertilizarea ovocitelor cu spermă în laborator; cultivarea în laborator a embrionilor pentru o perioadă ce poate dura între 2 și 6 zile; transferul celui mai bun / celor mai buni embrioni în uter și crioconservarea restului embrionilor.

CARE SUNT AVANTAJELE FERTILIZĂRII IN VITRO?

  • este tehnica de reproducere umană asistată cu cea mai mare rată de succes;
  • de regulă, reactile adverse ale medicației folosite și ale procedurilor efectuate sunt minime;
  • embrionii crioconservați și apoi decongelați sunt considerați la fel de sănătoși și siguri pentru mamă ca și cei fresh

ÎN CE SITUAȚII SE RECOMANDĂ FERTILIZAREA ÎN VITRO?

Fertilizarea în vitro este indicată în următoarele situații:

  • Obstrucția, absența sau afectarea severă a ambelor trompe uterine;
  • Patologie masculină severă
  • Programe de donare (ovocite sau embrioni);
  • Cupluri ce necesită diagnostic genetic preimplantațional;
  • Eșecul tratamentelor convenționale (în endometrioză avansată, rezerva ovariană redusă, disfuncție ovulatorie, infertilitate de cauză neexplicată);
  • Mamă surogat;
  • Prezervarea fertilității (crioconservare de ovocite sau de embrioni).
1

Înainte de FIV

Cuplul trebuie să facă un set de investigații și analize, pentru a descoperi eventuale probleme ce ar scădea șansele de succes ale procedurii: analize uzuale de sânge și urină, teste hormonale, Papanicolau, teste pentru bolile infecțioase, ecografie vaginală și alte tehnici imagistice pentru evaluarea cavității uterine. De exemplu, în cadrul complexului TORCH, care reprezintă mai multe infecții, majoritatea virale, pe care în principiu le contactăm cu toții de-a lungul vieții, dacă pacienta nu prezintă imunitate la rubeolă sau varicelă, se recomandă vaccinarea sa și amânarea întregii proceduri cu o lună. De asemenea, este esențială întâlnirea cu specialistul în infertilitate, care alcătuiește planul de tratament și discută cu cuplul toate detalile tratamentului; ecografia transvaginală

efectuată de către specialist poate evidenția afecțiuni ale uterului, ovarelor sau trompelor uterine care necesită rezolvare chirurgicală înainte de începerea procedurii FIV, pentru a optimiza șansele de succes. Astfel, hidrosalpinxul (care înseamnă trompa uterină obstruată și dilatată datorită lichidului pe care îl conține) înjumătățește șansele de obținere a sarcinii; de asemenea, polipii endometriali și fibroamele uterine submucoase, care reprezintă formațiuni dezvoltate în interiorul cavității uterine, trebuiesc înlăturate; sinechiile uterine (aderențele din interiorul cavității uterine) scad șansele de implantare a embrionilor transferați. În general, toate afecțiunile de mai sus se pot rezolva prin procedee chirurgicale moderne de endoscopie (laparoscopie sau histeroscopie).

Într-un ciclu ovarian fiziologic, dintr-un număr mare de foliculi care sunt recrutați în ovar, se selectează un singur folicul care va elibera un ovocit matur, iar ceilalți foliculi degenerează; scopul stimulării ovariene din cadrul procedurii FIV este să ducă la dezvoltarea mai multor foliculi dintre cei recrutați, pentru a obține mai multe ovocite mature.Se folosește aproape exclusiv medicație injectabilă, de regulă microdoze cu administrare zilnică, subcutanat; pacienta este învățată cum să și le administreze zilnic singură. Hormonii folosiți sunt obținuți prin tehnologia numită recombinare genetică sau sunt produse urinare (adică hormoni obținuți din urina femeilor aflate la menopauză). Monitorizarea tratamentului de stimulare ovariană se face ecografic și hormonal, necesitând prezența pacientei în clinică în medie de 2-4 ori de-a lungul întregii perioade; prin ecografie și dozări hormonale pe de o parte se evaluează răspunsul ovarian și astfel durata tratamentului, iar pe de altă parte se păstrează riscurile tratamentului la un nivel minim. De-a lungul istoriei fertilizării in vitro au fost folosite mai multe protocoale pentru stimularea ovariană, dar în prezent s-au impus 2 protocoale: protocolul scurt cu antagoniști de GnRH și protocolul lung cu agonisti de GnRH. În cazul protocolului scurt, administrarea tratamentului injectabil începe după debutul menstruației, în ziua a doua sau a treia a ciclului menstrual. Protocolul scurt cu antagoniști de GnRH este folosit actual în majoritatea procedurilor FIV, datorită multiplelor sale avantaje. În primul rând, siguranța pacientei: prin folosirea
acestui protocol, incidența sindromului de hiperstimulare ovariană (OHSS), care reprezintă principala complicație a unei proceduri FIV și care poate fi chiar fatală, este semnificativ mai mică decât în cazul folosirii protocolului lung; mai mult, protocolul scurt permite folosirea unui anumit tip de medicație pentru maturarea finală a ovocitelor, și astfel elimină practic OHSS, lucru imposibil de realizat în condițiile folosirii protocolului lung. În al doilea rând, durata tratamentului este mai mică, în medie de 9-11 zile, ceea ce este evident convenabil pentru pacienta care își autoadministrează tratamentul injectabil. În al treilea rând, costul tratatmentului este astfel și el mai mic. Iar în încheierea prezentării avantajelor folosirii protocolului scurt, vreau să menționez că studiile au arătat că nu există diferențe între cele două protocoale, în ceea ce privește rata de sarcini sau rata de nașteri.În prezent, protocolul lung cu agonisti de GnRH este folosit doar în anumite cazuri, la pacientele cu endometrioză sau la cele cu rezervă ovariană redusă. El presupune începerea tratamentului injectabil în ciclul menstrual anterior stimulării ovariene, în a doua parte a ciclului menstrual, intre zilele 18 și 21 ale ciclului; la 7-10 zile de la începerea tratamentului apare o sângerare vaginală; după efectuarea unei ecografii și a unor dozări hormonale care confirmă condițiile prielnice începerii stimulării ovariene, se începe tratamentul propriu-zis de stimulare ovariană, care durează în medie 12-14 zile. Astfel, în cazul protocolului lung, durata totală a tratamentului poate depăși 3 săptămâni.
2

Stimularea ovariană

3

Puncția ovariană și recoltarea spermei

Există niște criterii care marchează punctul atingerii maturării foliculare, pe care medicul clinician le poate individualiza pentru pacienta respectivă; de regulă, momentul în care cel puțin 3 foliculi au ajuns la un diametru de 18 mm este considerat că marchează maturarea foliculară, acum putandu-se administra medicația pentru finalizarea maturării și declanșarea ovulației, numită trigger-ul ovulației. Recoltarea ovocitelor se realizează în prezent prin puncție ovariană pe cale vaginală, sub control ecografic (cu sonda transvaginala), la un interval de 35-36 de ore de la administrarea trigger-ului pentru ovulație. Se folosește un ac cu un diametru foarte mic, sub un milimetru, pentru a reduce la maximum durerea și sângerarea pacientei; acul este conectat la un sistem de aspirație cu presiune controlată, prin intermediul căruia lichidul ce conține ovocitele ajunge în eprubete, care sunt analizate imediat de către embriolog.
Puncția ovariană se realizează, de regulă, cu pacienta sub anestezie generală intravenoasă, dar poate fi efectuată și cu anestezie locală sau regională, sau chiar fară anestezie, dacă pacienta are foarte puțini foliculi. Puncția ovariană este considerată o procedură sigură; totuși, pot apărea următoarele complicații: sângerare vaginală, durere, infecții pelvine, sau complicații excepționale, cum ar fi leziunile vasculare sau urologice. În primele ore după puncție sunt considerate ca fiind normale sângerările vaginale reduse sau crampele ușoare. Majoritatea pacientelor pot pleca acasă după o oră, fară însă a conduce mașina. Recoltarea spermei se face, de regulă, prin masturbare în ziua puncției; uneori, sperma este obținută chirurgical sau din urină postejaculare. În cazurile în care partenerul masculin prevede dificultăți în recoltarea spermei în ziua puncției, poate congela sperma anterior.
După recoltarea ovocitelor și a spermei, fertilizarea ovocitelor (care poate fi definită ca “unirea” unui ovocit cu un spermatozoid) se poate realiza în laborator prin 2 tehnici: FIV standard sau tehnica ICSI. Termenul de FIV standard/convențional desemnează procedura FIV în care, după prepararea ovocitelor și a spermei, un ovocit este cultivat cu un anumit număr de spermatozoizi, iar fertilizarea se produce fară intervenția embriologului. Tehnica ICSI, adică injectarea intracitoplasmatică de spermatozoizi, are câteva etape diferite față de tehnica standard: prepararea ovocitelor în vederea ICSI este diferită de cea în vederea FIV standard; sperma preparată suferă procesul de selecție pentru ICSI, existând mai multe metode prin care se pot selecta spermatozoizii; dar deosebirea fundamentală intre ICSI și FIV standard este aceea că, în cazul ICSI, spermatozoidul selectat este aspirat în vârful unei pipete, și apoi este injectat într-o anumită porțiune a ovocitului, care este la rândul lui imobilizat cu ajutorul unei micropipete, ajutând astfel fertilizarea sa. Discuția despre indicațiile ICSI este în strânsă legătură cu cea despre rezultatele ICSI, deoarece indicațiile au evoluat de-a lungul ultimelor decade, pe măsură ce au fost obiectivate rezultatele ICSI. Tehnica ICSI a fost gândită ca o soluție la cazurile de infertilitate masculină cu afectare severă a parametrilor de bază ai spermei. Dar ICSI este indicată și atunci când apare un eșec de fertilizare prin procedura standard sau când există proceduri standard anterioare cu eșec de fertilizare. Tot ICSI este indicată în caz de recoltare chirurgicală a spermatozoizilor; numeroase studii au demonstrat că prin tehnica ICSI s-au obținut rate normale de fertilizare și de sarcină, folosind sperma recoltată chirurgical, proaspătă sau congelată. ICSI este recomandată și în următoarele cazuri: la pacienții care efectuează testare genetică preimplantațională, sau pentru ovocitele crioprezervate anterior pentru donare
sau pentru prezervarea fertilității. Au fost realizate numeroase studii ce au comparat rezultatele FIV standard cu cele ICSI pentru diferite indicații, iar majoritatea lor au concluzionat că în cazurile cu infertilitate de cauză masculină (chiar și ușoară), rezultatele ICSI au fost superioare. Chiar și pentru alte indicații, în afara celei masculine, ca endometrioza sau infertilitatea de cauză neexplicată, unele studii au arătat că rezultatele ICSI au fost mai bune comparativ cu cele obținute prin FIV standard. Alte studii, chiar dacă nu au obținut acest rezultat, au găsit o rată mai mică de eșec total de fertilizare neexplicat în urma ICSI față de FIV standard. Astfel că, în prezent, rata de folosire a tehnicii ICSI în ciclurile FIV este în continuă creștere. Evaluarea fertilizării se face la un interval de timp diferit între cele 2 tehnici de fertilizare; embriologul caută criteriile de fertilizare, stabilind dacă fertilizarea a avut loc sau nu, și dacă este vorba despre o fertilizare normală sau nu. Apoi embrionii sunt cultivați în laborator, în incubatoare ce asigură condiții speciale de temperatură, pH și atmosferă gazoasă. Perioada de cultivare este între trei și cinci zile, în funcție de numărul și calitatea embrionilor în zilele doi - trei. Cuplul este înștiințat telefonic aproape zilnic despre evoluția embrionilor săi, despre numărul și calitatea lor. Dacă inițial embrionii erau cultivați pentru 2-3 zile, în prezent ei sunt cultivați până în stadiul de blastocist (embrion de ziua a 5-a), iar transferul în uter se face după 5-6 zile de la recoltare. Aceasta cultivare extinsă a embrionilor oferă informații suplimentare despre potențialul evolutiv și permite o selecție mai eficientă. De fapt, întregul proces de evoluție a embrionilor în laborator sau în uter nu este altceva decât un proces de selecție naturală: nu toate ovocitele se fertilizează, nu toți embrionii se dezvoltă, nu toți embrionii transferați se implantează, nu toți embrionii implantați ajung la o naștere cu făt viu.
4

Fertilizarea și cultivarea embrionilor în laborator

5

Transferul în uter al embrionilor

(embriotransferul)

Embriotransferul este una dintre cele mai sensibile etape ale fertilizării in vitro, de care depinde succesul întregii proceduri. Abordarea folosită astăzi este transferul intrauterin prin colul uterin. Embriotransferul este efectuat, de regulă, cu pacienta în poziție ginecologică, fără sedare; procedura este de obicei nedureroasă. Înainte de efectuarea embriotransferului, mucusul cervical este aspirat sau îndepărtat cu un bețișor steril cu vârf de bumbac sau prin irigare cu soluție salină sau mediu de transfer. Embrionul / embrionii sunt introduși în uter cu un cateter fin. Dacă, inițial, embriotransferul era efectuat doar bazându-se pe „simțul clinic“ al specialistului, numeroase studii au demonstrat efectele benefice ale ghidajului ecografic asupra ratei de sarcină clinică prin: reducerea incidenței transferurilor dificile, confirmarea poziției vârfului cateterului lângă fundul uterului (utilă mai ales în cazurile cu anatomie pelvină modificată), reducerea traumatizării uterului și a stimulării contracțiilor uterine. Principalele dezavantaje ale ghidajului
ecografic sunt reprezentate de nevoia de mai mult timp, spațiu, echipament și o vezică urinară plină, care duce la disconfortul pacientei. Numărul embrionilor transferați depinde de calitatea lor, vârsta pacientei, patologia asociată, legislația în vigoare, dar și de dorința cuplului. Sarcina gemelară poate apărea și în cazul transferului unui singur embrion, prin divizarea acestuia în uter.Repausul la pat după transfer este recomandat să dureze maximum 20 - 30 de minute.
Deși majoritatea pacientelor cred că activitatea fizică va impacta negativ rezultatul FIV, până în prezent nu a fost demonstrat efectul benefic al repausului la pat pentru succesul FIV, ba chiar a fost înregistrat efectul său negativ. După transferul embrionului/embrionilor în uter, evoluția ulterioară nu mai poate fi influențată, ea depinzând de calitatea lor. Pacienta are ca restricții efortul fizic excesiv și băile fierbinți, dar în rest poate să se întoarcă la viața sa obișnuită. După 9-14 zile de la embriotransfer se efectuează un test de sarcină din sânge, dozarea beta-hCG.
După selecția embrionului/embrionilor care vor fi transferați în uter, restul embrionilor sunt crioconservati; același lucru se întâmplă daca se consideră că transferul intrauterin implică riscuri pentru mamă sau are șanse scăzute de implantare. În prezent, transferul de embrioni decongelați are aceleași șanse de succes ca și cel cu embrioni fresh. Posibilitatea crioconservării face ca întreaga procedură să fie cost-eficientă; totodată, dacă
embriotransferul cu embrioni fresh nu reușește să obțină o sarcină, pacienta nu trebuie să treacă din nou prin stimularea ovariană și puncția ovariană, ea putând folosi embrionii congelați anterior. Embriotransferul acestora se poate realiza pe ciclu natural sau într-un ciclu artificial, controlat medicamentos.
6

Crioconservarea embrionilor


ȘANSELE DE REUȘITĂ ALE UNUI CICLU FIV

Când apreciem șansele de reușită ale unei proceduri FIV, trebuie să luam în considerare faptul că probabilitatea lunară a unui cuplu fertil de a concepe se situează în jurul valorii de 20%. Rata de succes a unei proceduri FIV depinde de numeroase variabile, dintre care cele mai importante sunt:

  • vârsta partenerilor (cea mai importantă este vârsta femeii);
  • numărul și calitatea ovocitelor recoltate la puncția ovariană;
  • numărul embrionilor transferați în uter;
  • cauza infertilității;
  • modul de exprimare a ratei de succes.

Sarcina poate fi definită ca pozitivarea testării din sânge a beta-hCG (sarcina biochimică) sau confirmarea ecografică a sarcinii (sarcina clinică). Rata de succes a unei proceduri FIV poate fi exprimată diferit:

  • pe ciclu FIV (procentul de cicluri FIV care se finalizează cu o sarcină);
  • pe embriotransfer (procentul de embriotransferuri care se finalizează cu o sarcină);
  • procentul de cicluri FIV care se finalizează cu o naștere de făt viu;
  • pe pacient (șansa cumulată de succes a unui pacient, după efectuarea uneia sau mai multor proceduri FIV).

Șansa de a obține o sarcină după un ciclu FIV, se situează, în medie, intre 30% și 40%.

În cel mai recent raport al Consorțiului European de Monitorizare a Datelor FIV (EIM), care prezintă rezultatele reproducerii umane asistate în Europa în anul 2014, rata de sarcină clinică pe transfer de embrioni obținută prin FIV era de 35,8%, iar rata de sarcină clinică pe transfer de embrioni obținută prin ICSI era de 35%.

Ce se întamplă în cazul unui ciclu FIV nereușit?

Pentru nici un medic specialist în infertilitate sau pentru nici o clinică profilată pe FIV, rata de succes nu se apropie de 100%. În cazul unei paciente cu vârsta sub 40 de ani, rata medie de sarcină este cuprinsa intre 35 și 50% pentru un ciclu FIV. Ce înseamnă acest lucru? Înseamnă că majoritatea cuplurilor nu obțin sarcina la prima procedură FIV.

După un rezultat negativ, majoritatea cuplurilor trăiesc sentimente negative: descurajare, tristețe, depresie; unii consideră că nu mai au nici o șansă, alții încearcă să-și explice nereușita și nu pot găsi o cauză, și de aceea nu știu ce pot schimba.

În majoritatea cazurilor, eșecul de implantare se datorează embrionilor; la femei, pe măsură ce înaintează în vârstă, calitatea ovocitelor scade și embrionii obținuți au o șansă din ce în ce mai mare de anomalii genetice; la bărbați se petrece același lucru prin fragmentarea ADN-ului spermatic. Așa cum am mai spus, embrionii care se opresc din evoluție în laborator sau care nu se implantează sau care sunt avortați în primul trimestru de sarcină sau care nu duc o sarcina până la o naștere cu făt viu, nu reprezintă decât un continuu proces de selecție naturală.

DAR UN CICLU FIV NEREUȘIT NU ÎNSEAMNĂ CAPĂTUL DRUMULUI! UNEORI, TOT CE TREBUIE ESTE PERSEVERENȚA!

După un anumit interval de timp, cuplul trebuie să programeze o consultație la specialistul în infertilitate care a efectuat procedura. Acesta va reevalua istoricul medical al cuplului, analizele și investigațiile efectuate, modul în care a decurs ciclul FIV, în vederea modificării unor pași la un ciclu FIV ulterior:
  • dacă stimularea ovariană nu a avut un răspuns bun din partea pacientei, poate modifica protocolul de stimulare;
  • dacă rata de fertilizare a fost scăzută sau s-a înregistrat un eșec de fertilizare, se poate alege ICSI la procedura ulterioară;
  • dacă a înregistrat dificultăți la embriotransfer, poate efectua un test transfer înainte de următorul embriotransfer sau o histeroscopie/sonohisterografie pentru a inspecta canalul cervical și cavitatea uterină;
  • dacă uterul a fost cauza (situație rară), histeroscopia poate diagnostica și trata simultan o sinechie uterină, un polip endometrial sau un fibrom uterin submucos;
  • dacă totul a decurs bine și au fost transferați embrioni normali care nu s-au implantat, poate indica efectuarea de cariotip genetic de către ambii parteneri; dacă aceste analize sunt în limite normale, cu siguranță merită încercat un nou ciclu FIV.